201506.20

Odstąpienie przez lekarza od leczenia pacjenta – cz. 1

„Przyjmuję z szacunkiem i wdzięcznością dla moich Mistrzów nadany mi tytuł lekarza i w pełni świadomy związanych z nim obowiązków przyrzekam:

– obowiązki te sumiennie spełniać

– służyć życiu i zdrowiu ludzkiemu

– według najlepszej mej wiedzy przeciwdziałać cierpieniu i zapobiegać chorobom, a chorym nieść pomoc bez żadnych różnic, takich jak: rasa, religia, narodowość, poglądy polityczne, stan majątkowy i inne, mając na celu wyłącznie ich dobro i okazując im należny szacunek

– nie nadużywać ich zaufania i dochować tajemnicy lekarskiej nawet po śmierci chorego

– strzec godności stanu lekarskiego i niczym jej nie splamić, a do kolegów lekarzy odnosić się z należną im życzliwością, nie podważając zaufania do nich, jednak postępując bezstronnie i mając na względzie dobro chorych

– stale poszerzać swą wiedzę lekarską i podawać do wiadomości świata lekarskiego wszystko to, co uda mi się wynaleźć i udoskonalić.

Przyrzekam to uroczyście!”

(Tekst przyrzeczenia lekarskiego zawarty w Kodeksie Etyki Lekarskiej)

Jak wynika z treści powyżej przedstawionego przyrzeczenia oraz przepisów Kodeksu Etyki Lekarskiej, „świętym” obowiązkiem lekarza, a w zasadzie to powołaniem, jest niesienie pomocy medycznej potrzebującym. Jednakże życie zawodowe lekarza to nie tylko obowiązki, lecz także i prawa, choć de facto skromniejsze w swym rozmiarze aniżeli prawa pacjenta. Do jednych z takich praw należy prawo lekarza do odstąpienia od leczenia pacjenta. Od razu zaznaczę, że nie należy mylić odstąpienia od leczenia z odmową podjęcia leczenia, gdyż oba działania dotyczą zupełnie odmiennych kwestii. Odstąpienie od leczenia odnosi się do przerwania procesu udzielania świadczeń zdrowotnych przez konkretnego lekarza, tymczasem odmowa podjęcia leczenia ma na celu nierozpoczęcie tego procesu.

Oczywiście lekarz nie może odstąpić od leczenia od tak sobie w każdym czasie. Szeroko ujęte prawo medyczne określa dwa przypadki, w których dopuszczalne jest odstąpienie od leczenia – art. 38 oraz art. 39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty. W niniejszym artykule przedstawię regulacje wynikające z art. 38, który w mojej ocenie może stanowić podstawową formę odstąpienia od leczenia. Drugi przypadek – art. 39 – stanowi o „klauzuli sumienia” i zasługuje on na oddzielne omówienie w drugiej części.

Przesłanka negatywna

Prawo do odstąpienia od leczenia jest uwarunkowane pewnymi przesłankami. Jedną z nich – w sumie najważniejszą – stanowi przypadek, gdy zwłoka w udzieleniu pomocy medycznej mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Jest to przesłanka negatywna. W takich okolicznościach lekarz nie może odstąpić od leczenia. W przeciwnym razie może on ponieść odpowiedzialność karną na podstawie art. 162 § 1 kk:

Kto człowiekowi znajdującemu się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu nie udziela pomocy, mogąc jej udzielić bez narażenia siebie lub innej osoby na niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu,

podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

Analogicznie zatem – jeżeli nie występuje przesłanka negatywna, odpada odpowiedzialność karna.

Lekarz świadczący pomoc medyczną w publicznej placówce w ramach służby lub stosunku pracy

Zgoda przełożonego

Oprócz zaistnienia powyższej przesłanki, ustawa przewiduje dodatkowe ograniczenie wobec lekarzy, którzy udzielają pomocy medycznej w ramach służby lub stosunku pracy uzależniając skuteczność odstąpienia od leczenia od zgody przełożonego lekarza. Taka sytuacja będzie miała miejsce przede wszystkim w placówkach świadczących pomoc medyczną w ramach kontraktu z NFZ. Lekarz publicznej placówki może odstąpić od leczenia jedynie z ważnych powodów i za zgodą przełożonego (dyrektora szpitala, ordynatora), przy czym zgoda przełożonego powinna być uzyskana przed odstąpieniem od leczenia. W przeciwnym wypadku odstąpienie będzie nieskuteczne, co oznacza naruszenie przez lekarza jego obowiązków. Przepisy ustawy nie wskazują formy, w jakiej zgoda przełożonego powinna być udzielona, zatem może być to zarówno forma pisemna, jak i ustna. Niemniej jednak „bezpieczniejszą opcją” jest zdecydowanie zgoda na piśmie.

Należałoby również nadmienić, że w przypadku wystąpienia przesłanki negatywnej, udzielenie zgody przez przełożonego nie zwolni lekarza od odpowiedzialności karnej, jeżeli wiedział on o tej przesłance. Zwolnienie nastąpi jedynie wówczas, gdy lekarz odstępujący od leczenia za zgodą przełożonego wiedział, bądź miał podstawy przypuszczać, że pacjent nie pozostanie bez pomocy[1].

Ważne powody

Jak należy rozumieć określenie „ważne powody”? Jest to pojęcie o bardzo szerokim zakresie, a jego szczegółowej definicji na próżno szukać w przepisach. W ogólnym ujęciu można uznać, że ważnym powodem będą takie okoliczności, które wykluczają współpracę konkretnego lekarza z konkretnym pacjentem w zakresie udzielanych świadczeń. Do takich okoliczności można zaliczyć np. złą kondycję psychofizyczną lekarza, która w danym przypadku może wręcz narazić pacjenta na szkodę; ostry konflikt pomiędzy lekarzem a pacjentem czy też zbytnie zaangażowanie emocjonalne, które może wpłynąć na brak obiektywnej oceny sytuacji przez lekarza (np. leczenie osoby najbliższej); brak kompetencji lekarza do wykonania zabiegu. Zatem ocena, czy zachodzą ważne powody przemawiające za odstąpieniem od leczenia, zależeć będzie od specyfiki konkretnego przypadku. Ponadto, podążając za Wyrokiem Sądu Najwyższego z dnia 11 grudnia 2002 r., sygn. I CKN 1386/00, wystąpienie ważnych powodów powinno być stwierdzone odpowiednimi konsultacjami.

Wyrok Sądu Najwyższego – Izba Cywilna

z dnia 11 grudnia 2002 r.

I CKN 1386/00

„(…) odmowa lekarza wykonania w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej zabiegu operacyjnego, którego celowość stwierdzono, nie może być dowolną decyzją tego lekarza a wymaga istnienia poważnych powodów stwierdzonych stosownymi konsultacjami oraz szczegółowego uzasadnienia w dokumentacji medycznej.”

Lekarz świadczący pomoc medyczną w ramach prywatnej praktyki lekarskiej bądź w publicznym podmiocie leczniczym na podstawie umowy cywilnoprawnej

Odnosząc się do powyższego, pojawia się tu ciekawa kwestia – co z lekarzem, który świadczy usługi medyczne w publicznej placówce, ale nie na zasadzie stosunku pracy czy służby, ale na kontrakcie – czyli umowie cywilnoprawnej? A lekarz prowadząc własną praktykę?. Czy skoro przepisy ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty nie kierują do nich tego obowiązku, to mogą oni odstąpić od leczenia nawet z błahego powodu albo zupełnie bez przyczyny? Cóż –gdyby kurczowo trzymać się treści tego przepisu, to można by przyjąć taką koncepcję. Zauważmy jednak, że obowiązki lekarza zostały określone także w innych źródłach. Przyjrzyjmy się brzmieniu art. 7 Kodeksu Etyki Lekarskiej:

W szczególnie uzasadnionych wypadkach lekarz może nie podjąć się lub odstąpić od leczenia chorego, z wyjątkiem przypadków niecierpiących zwłoki. Nie podejmując się albo odstępując od leczenia lekarz winien wskazać choremu inna możliwość uzyskania pomocy lekarskiej.

O ile przepis ustawy odnosi się do lekarzy działających na podstawie stosunku zatrudnienia czy służby w podmiocie publicznym, to już reguła z KEL obejmuje wszystkich lekarzy, bez względu na podstawy świadczenia przez nich usług medycznych. Jednakże Kodeks Etyki Lekarskiej nie jest źródłem obowiązków rangi ustawowej. Niemniej jednak podążając wyłącznie za treścią przepisu ustawy można by podzielić lekarzy na tych, którzy mogą odstąpić od leczenia z każdego powodu oraz na tych, którzy są w tym prawie ograniczeni do „ważnych powodów”. Z tego względu uważam, iż zasadne jest przyjęcie koncepcji wynikającej z KEL, tym bardziej, że przemawiałby za tym interes pacjentów – ochrona ich zdrowia i przestrzeganie praw. Wobec tego „szczególnie uzasadnione wypadki” czy „ważne powody”, stanowiące podstawę odstąpienia od leczenia, powinny dotyczyć ogółu lekarzy bez względu na formę wykonywania przez nich usług medycznych.

Czas i realne możliwości

Kolejną ważną kwestią jest uprzedzenie o odstąpieniu w odpowiednim czasie. Wedle brzmienia ustawy, lekarz powinien dostatecznie wcześnie uprzedzić o odstąpieniu od leczenia pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego bądź opiekuna faktycznego i wskazać realne możliwości uzyskania tego świadczenia u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym. Pacjent odpowiednio wcześnie uprzedzony o odstąpieniu od leczenia ma czas, by ustalić gabinet bądź placówkę medyczną, gdzie będzie możliwe udzielenie mu świadczenia zdrowotnego. Określenie czasowe „dostatecznie wcześnie” powinno być rozpatrywane w kontekście konkretnej sytuacji, konkretnego sposobu leczenia. Ze względu na rodzaj świadczenia okres ustalania, czy też oczekiwania, może być różny. Poza tym, nawet jeżeli pacjentowi uda się szybko ustalić inne miejsce, gdzie uzyska pomoc medyczną, może na nią długo oczekiwać w kolejce.

Ponadto, lekarz ma obowiązek wskazać pacjentowi realną możliwość uzyskania świadczenia. Realną, czyli jaką? Ano taką, gdzie pacjent będzie mógł faktycznie, a nie teoretycznie, świadczenie uzyskać. Z pewnością lekarz powinien wskazać miejsce (gabinet, szpital), co do którego posiada wiedzę, że dane świadczenie jest wykonywane. Trudno mówić o realnej możliwości, gdy lekarz odsyła pacjenta do placówki, w której nie wykonuje się potrzebnych pacjentowi zabiegów czy badań. Podobnie, gdy lekarz w ogóle nie poinformuje o tym, iż w danej placówce medycznej nie przeprowadza się zabiegów czy badań, mimo iż co do tego faktu lekarz wiedze posiada (por. uzasadnienie Wyroku SN z dnia 12.06.2008 r., III CSK 16/08).

Pojawia się przy tym pytanie: czy lekarz powinien wskazać pacjentowi konkretne miejsce, tj. adres, i konkretnego lekarza, który udzieli pomocy czy może przestawić ogólne informacje? („gdzieś tam na świecie jest ktoś, kto Państwu pomoże”) Przedstawienie informacji zbyt ogólnych: „ktoś gdzieś w województwie X Państwu udziela świadczeń” absolutnie nie wypełnia, w mojej opinii, przesłanek prawidłowego wskazania. Realną możliwość zapewni natomiast wskazanie konkretnej placówki bądź jej oddziału, czy też konkretnego gabinetu lekarskiego, co do którego lekarz jest przekonany, że świadczy określoną pomoc. Moim zdaniem nie jest niezbędne ku temu wskazanie adresu placówki. Co więcej, w przypadku, gdy w danej placówce zasadniczo są wykonywane określone świadczenia, ale lekarz ma wiedzę, że w czasie, w którym pacjent wymaga ich wykonania, nie są one faktycznie świadczone z różnych powodów, również powinien o tej okoliczności poinformować pacjenta oraz wskazać inny podmiot. Według mnie kwestia świadomości lekarza co do możliwości wykonania określonych świadczeń w innym podmiocie leczniczym jest znacząca dla określenia skuteczności odstąpienia. W przypadku, gdy lekarz w dobrej wierze odsyła pacjenta do innego lekarza, będąc przekonanym, że pacjent uzyska pomoc, nie powinien być on obciążony odpowiedzialnością za to, że faktycznie pacjent pomocy nie uzyskał.

Z drugiej strony nie słusznym byłoby wymaganie od lekarza posiadania pełnej wiedzy o świadczeniach wykonywanych we wszystkich placówkach w okolicy. Na chwilę obecną podmioty lecznicze nie dysponują żadną ogólnokrajową bazą informacji w tym przedmiocie, wobec tego nie zawsze lekarz może być w 100% pewien, że pacjent otrzyma określoną pomoc w innym miejscu.

Udokumentowanie odstąpienia od leczenia

Odstąpienie do leczenia wymaga uzasadnienia oraz odnotowania w dokumentacji medycznej. Dokonując wpisu lekarz powinien wskazać, iż nie zaszła przesłanka negatywna, czyli okoliczności wyłączające odstąpienie od procesu leczenia, a także wskazać inne powody.

Konsekwencje niezasadnego i nieskutecznego odstąpienia od leczenia

W przypadku publicznych placówek, w razie niezasadnego odstąpienia od leczenia pacjentowi przysługuje odwołanie od decyzji lekarza do jego przełożonego – ma to zastosowanie tylko wówczas, gdy lekarz jest pracownikiem placówki. Pacjent ma także możliwość złożenia skargi do Rzecznika Praw Pacjenta w oddziale NFZ, jeżeli udzielanie świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych zostało przerwane bezpodstawnie. W razie naruszenia norm wynikających z KEL zachodzi również możliwość wszczęcia postępowania dyscyplinarnego względem lekarza przed Rzecznikiem Odpowiedzialności Zawodowej. Ponadto, jeżeli pacjent dozna szkody na zdrowiu wskutek odstąpienia od leczenia spowodowanego wysnuciem błędnej diagnozy co do jego stanu zdrowia, przysługuje mu prawo wystąpienia z roszczeniem odszkodowawczym do Komisji ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych bądź do sądu powszechnego.

Źródła:

Ustawa z dnia z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2015 r. poz. 464 tj.)
Uchwała Nadzwyczajnego II Krajowego Zjazdu Lekarzy z dnia 14 grudnia 1991 r. – Kodeks Etyki Lekarskiej
Dyszlewska – Tarnacka, Ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Komentarz, pod redakcją L.Ogiegło, 2010, Legalis
Kubiak, Prawo medyczne, 2014, Legalis

[1] A. Dyszlewska – Tarnacka, Ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Komentarz. L. Ogiegło (red.), Warszawa 2010, Legalis